אני הח"מ מצהיר ומאשר, כי עם סיום עבודתי אצל _____________________ (להלן: "המעסיק"), קיבלתי את התשלומים להלן:

1. תשלום פיצויי פיטורים בסך של _______ ש"ח המהווה סילוק מלא ומוחלט של כל כספי הפיצויים המגיעים לי כחוק בגין תקופת עבודתי במעסיק, ובכך נפרע וסולק מלוא חוב המעסיק כלפי לתשלום פיצויי פיטורים.

2. תשלום בגין הודעה מוקדמת בשיעור של _____ ש"ח, עבור ____ ימי הודעה מוקדמת. תשלום זה מהווה את מלוא התשלום המגיע לי בגין הודעה מוקדמת.

3. תשלום פדיון חופשה בסכום של _______ ש"ח בגין ____ ימי חופשה שנתית שלא נוצלו במהלך תקופת עבודתי. תשלום זה מהווה סילוק מוחלט ומלא של פדיון החופשה המגיע לי על פי חוק.

4. תשלום דמי הבראה בסך של _________ בגין ____ ימי הבראה להם אני זכאי על פי הדין.

אני מאשר כי תשלומים אלו מהווים סילוק מלא ומוחלט של מלוא חוב המעסיק כלפי, וכן אין לי ולא תהיינה לי תביעות או טענות כלשהן בקשר לתשלומים המפורטים, בגין תקופת עבודתי במעסיק.

ולראייה באתי על החתום:

תאריך: _____________             חתימה: _____________